Форма заявки клубного страхования

Для того, чтобы получить предварительный расчет страховой премии, пожалуйста заполните форму запроса и в течении 24 часов с момента заполнения вам будет представлено несколько вариантов по страхованию вашего автомобиля. В дальнейшем с вами свяжутся специалисты партнеров клуба, занимающиеся страхованием или же вы сможете самостоятельно выбрать подходящий вам вариант.

Внимание, расчет производится вручную — это позволяет получить максимально точную стоимость полиса.

Поля, помеченные символом звездочки, обязательны для заполнения.

Общая информация

ФИО контактного лица:
(*)

Регион проживания:
(*)

Контактные телефоны:
(*)

Адрес электронной почты:
(*)

Информация об автомобиле:

Марка и модель:
(*)

Год выпуска, тип кузова, тип КПП, начало использования ТС (месяц и год, для нового ТС - планируемая дата получения у дилера):
(*)

Оценочная стоимость (руб), пробег (км), объем двигателя (см3), мощность (л.с.):
(*)

Информация о лицах, допущенных к управлению:

Первое лицо (возраст и стаж):
(*)

Второе лицо (возраст и стаж):

Дополнительная информация:

Противоугонная система (если другая, то указать какая):
(*)

Автомобиль приобретен в кредит (если да, то название банка):
(*)

Дополнительные комментарии к расчету: